Tai nạn lao động có thể phát sinh những khoản chi phí khám bệnh, cấp cứu, điều trị và phục hồi rất lớn. Trong thực tế, không ít người lao động đặt câu hỏi: nếu không tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) mà bị tai nạn lao động thì có được thanh toán chi phí y tế hay phải tự chi trả ?

1. Không tham gia BHYT, người lao động bị tai nạn lao động có được thanh toán chi phí y tế không?

Theo điểm c khoản 2 Điều 38 Luật An toàn, vệ sinh lao động năm 2015 (Luật số 84/2015/QH13), người sử dụng lao động có trách nhiệm:

“Thanh toán toàn bộ chi phí y tế đối với người lao động không tham gia bảo hiểm y tế”.

Quy định này được đặt trong tổng thể trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Cụ thể, theo khoản 1 Điều 38 Luật này, người sử dụng lao động phải kịp thời sơ cứu, cấp cứu và tạm ứng chi phí sơ cứu, cấp cứu và điều trị cho người lao động bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp.

Như vậy, việc người lao động không có thẻ BHYT hoặc không thuộc diện tham gia BHYT không làm mất quyền được thanh toán chi phí y tế khi tai nạn xảy ra trong phạm vi được xác định là tai nạn lao động.

2. Người sử dụng lao động phải thanh toán những khoản chi phí nào ?

Pháp luật phân biệt trách nhiệm thanh toán tùy thuộc người lao động có tham gia BHYT hay không.

Theo khoản 2 Điều 38 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015:

• Đối với người lao động có tham gia BHYT, người sử dụng lao động thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do BHYT chi trả;
• Đối với người lao động không tham gia BHYT, người sử dụng lao động phải thanh toán toàn bộ chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi người lao động được điều trị ổn định.

Do đó, trong trường hợp người lao động không tham gia BHYT nhưng tai nạn được xác định là tai nạn lao động, về nguyên tắc chi phí y tế không bị bỏ ngỏ chỉ vì người lao động không có BHYT.

3. Thế nào được xem là tai nạn lao động để được hưởng quyền lợi ?

Việc một người bị thương trong quá trình làm việc chưa đương nhiên đồng nghĩa với việc mọi trường hợp đều được hưởng chế độ tai nạn lao động. Pháp luật đặt ra các điều kiện cụ thể.

Theo khoản 1 Điều 45 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015, tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau:

• Thứ nhất, xảy ra tại nơi làm việc và trong giờ làm việc, kể cả trong một số thời gian thực hiện nhu cầu sinh hoạt cần thiết tại nơi làm việc hoặc trong giờ làm việc theo quy định.
• Thứ hai, xảy ra ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi người lao động đang thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động hoặc người được người sử dụng lao động ủy quyền bằng văn bản trực tiếp quản lý lao động.
• Thứ ba, xảy ra trên tuyến đường đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý.

Bên cạnh đó, khoản 2 Điều 45 quy định điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp là suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do tai nạn thuộc các trường hợp nêu trên.

Cần lưu ý, điều kiện suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên là điều kiện để hưởng chế độ từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, không nên hiểu rằng nếu tỷ lệ suy giảm dưới 5% thì người sử dụng lao động được miễn toàn bộ trách nhiệm về chi phí y tế. Cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng đã hướng dẫn rằng trường hợp người lao động bị tai nạn lao động nhưng suy giảm khả năng lao động 3% vẫn được người sử dụng lao động thực hiện trách nhiệm về thanh toán chi phí y tế, tiền lương trong thời gian điều trị và các trách nhiệm khác theo Điều 38 Luật An toàn, vệ sinh lao động.

4. Doanh nghiệp không thanh toán chi phí y tế thì người lao động phải làm gì?

Trường hợp tai nạn đã được xác định là tai nạn lao động và người lao động không tham gia BHYT nhưng doanh nghiệp không thực hiện trách nhiệm thanh toán, người lao động có quyền yêu cầu người sử dụng lao động thực hiện đầy đủ nghĩa vụ theo Điều 38 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015.

Người lao động nên lưu giữ các tài liệu liên quan như hồ sơ cấp cứu, bệnh án, hóa đơn, chứng từ thanh toán chi phí khám chữa bệnh và các tài liệu xác định vụ việc là tai nạn lao động để làm căn cứ yêu cầu giải quyết quyền lợi.

Ngoài ra, hành vi không tạm ứng hoặc không thanh toán toàn bộ chi phí y tế đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp không tham gia BHYT còn có thể bị xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật về xử phạt trong lĩnh vực lao động theo Điểm c khoản 1 Điều 23 Nghị định 12/2022/NĐ-CP.

Để biết thêm chi tiết, vui lòng liên hệ Công ty luật TNHH Huỳnh Nam.